织密健康保障网 托起群众幸福梦
文章字数：3530
本报记者 刘佳乐 朱良娜
“十四五”时期，是商洛市医疗保障事业深化改革、夯实根基、跨越发展的5年。5年来，市医疗保障局始终坚持“以人民健康为中心”的发展思想，攻坚克难勇担当，锐意改革求实效，一项项惠民政策落地生根，一个个改革举措开花结果，为全市人民织就了一张覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的健康保障网，为商洛高质量发展注入了坚实的医保力量。
夯基固本 制度体系日臻完善
医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”以来，市医保局聚焦群众急难愁盼，着力构建更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度体系——通过整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，彻底消除了城乡分割带来的待遇差异，让城乡居民享有同等医疗保障权益；同步完成职工基本医疗保险和生育保险合并实施，进一步简化参保流程、提高经办效率，显著增强了基金共济能力。这两项关键性制度整合，标志着商洛市医疗保障制度迈入统一规范的新阶段，为医疗保障事业长期健康发展奠定了坚实基础。
制度统一之上，保障功能持续升级。基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”制度紧密衔接、协同发力，构建起防范和化解因病致贫返贫的坚固防线。城镇职工医保单位缴费率保持合理稳定，城乡居民医保人均财政补助标准从2019年的520元稳步提高至2025年的700元，个人缴费机制不断完善，基金筹资渠道更加稳健可持续。医疗救助托底保障能力显著增强，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实行参保分类资助政策，全面落实住院、门诊救助待遇，切实筑牢了民生保障的“最后一道防线”。
这些政策不仅写在文件里，更暖在群众心坎上。2024年洛南县古城镇的韩女士因突发脑部出血被紧急救治，累计花费高达54.8万元，通过基本医保与大病保险合计报销30多万元，为这个濒临困境的家庭兜住了经济底线，成功避免了“一场大病返贫”的困境。
让群众在家门口享受便捷医保服务，是制度体系建设的重要延伸。市医保局累计投入748.5万元，高标准建成覆盖市、县、镇、村四级的医保经办服务体系，在全省率先实现镇（街道）医保服务站和村（社区）医保服务室全覆盖。这一创新实践将医保服务窗口直接延伸到群众家门口，彻底打通了医保惠民“最后一公里”，相关成功经验被省医保局在全省范围内推广，成为商洛医保服务的一张亮丽名片。
精准施策 改革发展纵深推进
随着制度基础不断夯实，商洛医保改革向着更深层次、更宽领域纵深推进。全面推行以按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，全市二级以上医疗机构实现全流程线上管理，DIP病种覆盖率达99.98%，基金支付率达98.41%。改革带来的成效实实在在：患者平均住院费用同比下降7.13%，基本医保统筹支付人均下降8.56%，患者自付费用平均下降4.39%，平均住院日缩短0.41天。这组数据背后，是医保基金使用效率的显著提升，是医疗机构诊疗行为的更加规范，更是老百姓看病负担的切实减轻，真正实现了基金、医院、患者“三方共赢”。改革过程中，市医保局注重支持中医药传承创新，遴选27种中医优势病种试行符合中医特点的支付方式，为传统中医药发展注入了政策动力。
药品耗材价格高，曾是群众反映强烈的突出问题。商洛市全面落实国家和省际联盟药品、医用耗材集中带量采购政策，让群众用上“质优价廉”的医药产品。在商州区陈塬街道的村卫生室，村民真切感受到了药品价格的“大跳水”：“像治疗高血压的阿托伐他汀钙片，以前一盒要20多元，现在通过集采药采购才两块多钱，真是为我们省了不少开支！”截至目前，全市已累计执行集采药品512种、医用耗材18大类，中选品种平均降价幅度超过55%，切实挤压了医药产品价格水分。
为让集采红利直达基层末梢，我市创新推行“以镇代村”集采模式，将集中带量采购政策延伸至村卫生室。在商州区开展的药品集采“三进”即进乡镇、进社区、进村居行动中，96%的村（社区）卫生室用上了“零差价”集采药，部分药品价格降幅高达93.16%，累计为基层群众节约药费约450万元。近年来，通过集中带量采购，累计为全市医疗机构减少采购支出近3亿元，直接减轻患者用药负担1.3亿元，同步节约医保基金7651万元。同时，我市研究出台集采结余留用资金分配指导意见，有效激发了医疗机构使用中选产品的积极性，这一创新做法已在全省推广。
数字化转型为医保服务插上“翅膀”，让便民利民更有速度、更有温度。全面上线国家统一的医保信息平台，医保电子凭证激活率高达99.5%，“一码通办”覆盖就医购药全场景；“商洛医保”微信小程序、参保单位网厅和医保自助服务机的广泛应用，让群众办事“少跑腿、多上网”；创新上线的药品比价系统，覆盖全市所有定点药店，群众动动手指就能“货比三家”，有效引导市场公平竞争，进一步降低购药成本；异地就医直接结算范围持续扩大，普通门诊、住院以及高血压、糖尿病等10种门诊慢特病异地结算全面覆盖，2025年全市异地就医直接结算超100万人次，彻底解决了群众异地就医“跑腿垫资”的烦恼，让“数据多跑路、群众少跑腿”成为现实。
强化监管 守护群众“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行事关民生福祉和社会稳定大局。市医保局始终坚持严的基调，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保突出问题，持续开展专项整治行动，以“零容忍”态度筑牢基金安全防线。仅2025年，就通过自查自纠追回基金2305.72万元，通过各类专项检查追回及处罚2727.76万元；解除医保协议9家，移交公安机关案件10起，刑事拘留18人，批捕6人，公开曝光典型案例，形成了强大震慑，营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚社会氛围。
创新监管机制，让基金监管更具效能。在全省首创“医警检”协同监管机制，推动99家医疗机构主动退回不合理使用的医保基金1577.89万元，实现了从“被动查处”向“主动规范”的转变。建立健全举报奖励制度，畅通群众监督渠道，鼓励社会各界参与基金监管，构建起全方位、多层次、立体化的监管格局。在强化监管的同时，市医保局加强基金运行监测和预算管理，确保基金平稳健康运行。截至2025年底，职工医保统筹基金累计结余可支付20.5个月，居民医保统筹基金可支付8.8个月，医疗救助基金可支付9个月，各项基金均处于安全运行区间。此外，率先推行的医保资金预付金制度，累计向医疗机构拨付预付金5.65亿元，有效缓解了医疗机构垫资压力，这一经验做法被国家医保局采纳并在全国推广。
保障民生 服务发展彰显担当
“以前总觉得医保政策复杂，搞不明白。今天你们不仅到家门口来讲解，还手把手教会我用手机缴费、刷码看病，这下心里踏实多了！”在一次“服务进社区”活动现场，王阿姨在工作人员的帮助下激活了医保电子凭证后笑着说。
市医保局不仅常态化开展政策“五进”活动，将咨询台搬到市民广场、社区院落，更针对老年人、行动不便者等特殊群体，组织工作人员与基层干部提供上门宣讲、代办缴费等暖心服务。从“人找政策”到“政策上门”，这些点滴细节正是医保服务不断向基层延伸、向民心贴近的生动写照。
助力乡村振兴，医保保障不掉链。市医保局严格落实困难群众参保分类资助政策，确保脱贫人口、监测对象等群体全部纳入保障范围，做到应保尽保。同时，加强高额医疗费用监测预警，建立健全防范因病返贫长效机制，持续巩固脱贫攻坚成果。5年来，全市累计为困难群众报销住院费用86.83万人次、34.06亿元，经过基本医保、大病保险和医疗救助“三重保障”后，政策范围内住院费用报销比例达到82.61%。商洛医保助力乡村振兴工作连续5年获得省市考核优秀，探索形成的“六个三”工作法在全省推广，50多名医保工作者获得省级先进个人表彰，用实干实绩赢得了群众认可。
面对疫情防控的大战大考，医保系统迅速响应、全力保障。及时实施阶段性减征职工医保费政策，为843家企业、4.05万名职工减负2680万元，助力企业渡过难关；提前预付疫苗采购资金2.8亿元，保障全市445万人次疫苗接种顺利推进；向定点救治机构预拨专项资金，确保患者不因费用问题影响救治，累计结算新冠肺炎医疗费用4500多万元，为全市疫情防控筑牢了资金保障防线。
医保服务优化永无止境。全面推行“综合柜员制”和“一站式”结算，实现群众办事“一窗受理、集成服务”；大力落实“高效办成一件事”要求，统一全市28项医保服务清单，取消5类证明材料，单笔业务办理时限不超过8分钟，累计压缩办理时限422天；建立领导干部“坐窗口、走流程”机制，零距离听取群众意见、现场解决办事难题；出台45项支持措施，全面助力定点医药机构发展，积极营造医保、医疗协同共进的良好局面，让群众感受到实实在在的变化。
回顾“十四五”，商洛医保改革发展成效显著；展望“十五五”，市医疗保障局将持续深化医保改革，优化管理服务，守护基金安全，不断提升全市人民的医疗保障获得感幸福感安全感，为奋力谱写中国式现代化建设的商洛新篇章贡献更大的医保力量！
“十四五”时期，是商洛市医疗保障事业深化改革、夯实根基、跨越发展的5年。5年来，市医疗保障局始终坚持“以人民健康为中心”的发展思想，攻坚克难勇担当，锐意改革求实效，一项项惠民政策落地生根，一个个改革举措开花结果，为全市人民织就了一张覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的健康保障网，为商洛高质量发展注入了坚实的医保力量。
夯基固本 制度体系日臻完善
医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十四五”以来，市医保局聚焦群众急难愁盼，着力构建更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度体系——通过整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，彻底消除了城乡分割带来的待遇差异，让城乡居民享有同等医疗保障权益；同步完成职工基本医疗保险和生育保险合并实施，进一步简化参保流程、提高经办效率，显著增强了基金共济能力。这两项关键性制度整合，标志着商洛市医疗保障制度迈入统一规范的新阶段，为医疗保障事业长期健康发展奠定了坚实基础。
制度统一之上，保障功能持续升级。基本医疗保险、大病保险与医疗救助“三重保障”制度紧密衔接、协同发力，构建起防范和化解因病致贫返贫的坚固防线。城镇职工医保单位缴费率保持合理稳定，城乡居民医保人均财政补助标准从2019年的520元稳步提高至2025年的700元，个人缴费机制不断完善，基金筹资渠道更加稳健可持续。医疗救助托底保障能力显著增强，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实行参保分类资助政策，全面落实住院、门诊救助待遇，切实筑牢了民生保障的“最后一道防线”。
这些政策不仅写在文件里，更暖在群众心坎上。2024年洛南县古城镇的韩女士因突发脑部出血被紧急救治，累计花费高达54.8万元，通过基本医保与大病保险合计报销30多万元，为这个濒临困境的家庭兜住了经济底线，成功避免了“一场大病返贫”的困境。
让群众在家门口享受便捷医保服务，是制度体系建设的重要延伸。市医保局累计投入748.5万元，高标准建成覆盖市、县、镇、村四级的医保经办服务体系，在全省率先实现镇（街道）医保服务站和村（社区）医保服务室全覆盖。这一创新实践将医保服务窗口直接延伸到群众家门口，彻底打通了医保惠民“最后一公里”，相关成功经验被省医保局在全省范围内推广，成为商洛医保服务的一张亮丽名片。
精准施策 改革发展纵深推进
随着制度基础不断夯实，商洛医保改革向着更深层次、更宽领域纵深推进。全面推行以按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，全市二级以上医疗机构实现全流程线上管理，DIP病种覆盖率达99.98%，基金支付率达98.41%。改革带来的成效实实在在：患者平均住院费用同比下降7.13%，基本医保统筹支付人均下降8.56%，患者自付费用平均下降4.39%，平均住院日缩短0.41天。这组数据背后，是医保基金使用效率的显著提升，是医疗机构诊疗行为的更加规范，更是老百姓看病负担的切实减轻，真正实现了基金、医院、患者“三方共赢”。改革过程中，市医保局注重支持中医药传承创新，遴选27种中医优势病种试行符合中医特点的支付方式，为传统中医药发展注入了政策动力。
药品耗材价格高，曾是群众反映强烈的突出问题。商洛市全面落实国家和省际联盟药品、医用耗材集中带量采购政策，让群众用上“质优价廉”的医药产品。在商州区陈塬街道的村卫生室，村民真切感受到了药品价格的“大跳水”：“像治疗高血压的阿托伐他汀钙片，以前一盒要20多元，现在通过集采药采购才两块多钱，真是为我们省了不少开支！”截至目前，全市已累计执行集采药品512种、医用耗材18大类，中选品种平均降价幅度超过55%，切实挤压了医药产品价格水分。
为让集采红利直达基层末梢，我市创新推行“以镇代村”集采模式，将集中带量采购政策延伸至村卫生室。在商州区开展的药品集采“三进”即进乡镇、进社区、进村居行动中，96%的村（社区）卫生室用上了“零差价”集采药，部分药品价格降幅高达93.16%，累计为基层群众节约药费约450万元。近年来，通过集中带量采购，累计为全市医疗机构减少采购支出近3亿元，直接减轻患者用药负担1.3亿元，同步节约医保基金7651万元。同时，我市研究出台集采结余留用资金分配指导意见，有效激发了医疗机构使用中选产品的积极性，这一创新做法已在全省推广。
数字化转型为医保服务插上“翅膀”，让便民利民更有速度、更有温度。全面上线国家统一的医保信息平台，医保电子凭证激活率高达99.5%，“一码通办”覆盖就医购药全场景；“商洛医保”微信小程序、参保单位网厅和医保自助服务机的广泛应用，让群众办事“少跑腿、多上网”；创新上线的药品比价系统，覆盖全市所有定点药店，群众动动手指就能“货比三家”，有效引导市场公平竞争，进一步降低购药成本；异地就医直接结算范围持续扩大，普通门诊、住院以及高血压、糖尿病等10种门诊慢特病异地结算全面覆盖，2025年全市异地就医直接结算超100万人次，彻底解决了群众异地就医“跑腿垫资”的烦恼，让“数据多跑路、群众少跑腿”成为现实。
强化监管 守护群众“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行事关民生福祉和社会稳定大局。市医保局始终坚持严的基调，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保突出问题，持续开展专项整治行动，以“零容忍”态度筑牢基金安全防线。仅2025年，就通过自查自纠追回基金2305.72万元，通过各类专项检查追回及处罚2727.76万元；解除医保协议9家，移交公安机关案件10起，刑事拘留18人，批捕6人，公开曝光典型案例，形成了强大震慑，营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚社会氛围。
创新监管机制，让基金监管更具效能。在全省首创“医警检”协同监管机制，推动99家医疗机构主动退回不合理使用的医保基金1577.89万元，实现了从“被动查处”向“主动规范”的转变。建立健全举报奖励制度，畅通群众监督渠道，鼓励社会各界参与基金监管，构建起全方位、多层次、立体化的监管格局。在强化监管的同时，市医保局加强基金运行监测和预算管理，确保基金平稳健康运行。截至2025年底，职工医保统筹基金累计结余可支付20.5个月，居民医保统筹基金可支付8.8个月，医疗救助基金可支付9个月，各项基金均处于安全运行区间。此外，率先推行的医保资金预付金制度，累计向医疗机构拨付预付金5.65亿元，有效缓解了医疗机构垫资压力，这一经验做法被国家医保局采纳并在全国推广。
保障民生 服务发展彰显担当
“以前总觉得医保政策复杂，搞不明白。今天你们不仅到家门口来讲解，还手把手教会我用手机缴费、刷码看病，这下心里踏实多了！”在一次“服务进社区”活动现场，王阿姨在工作人员的帮助下激活了医保电子凭证后笑着说。
市医保局不仅常态化开展政策“五进”活动，将咨询台搬到市民广场、社区院落，更针对老年人、行动不便者等特殊群体，组织工作人员与基层干部提供上门宣讲、代办缴费等暖心服务。从“人找政策”到“政策上门”，这些点滴细节正是医保服务不断向基层延伸、向民心贴近的生动写照。
助力乡村振兴，医保保障不掉链。市医保局严格落实困难群众参保分类资助政策，确保脱贫人口、监测对象等群体全部纳入保障范围，做到应保尽保。同时，加强高额医疗费用监测预警，建立健全防范因病返贫长效机制，持续巩固脱贫攻坚成果。5年来，全市累计为困难群众报销住院费用86.83万人次、34.06亿元，经过基本医保、大病保险和医疗救助“三重保障”后，政策范围内住院费用报销比例达到82.61%。商洛医保助力乡村振兴工作连续5年获得省市考核优秀，探索形成的“六个三”工作法在全省推广，50多名医保工作者获得省级先进个人表彰，用实干实绩赢得了群众认可。
面对疫情防控的大战大考，医保系统迅速响应、全力保障。及时实施阶段性减征职工医保费政策，为843家企业、4.05万名职工减负2680万元，助力企业渡过难关；提前预付疫苗采购资金2.8亿元，保障全市445万人次疫苗接种顺利推进；向定点救治机构预拨专项资金，确保患者不因费用问题影响救治，累计结算新冠肺炎医疗费用4500多万元，为全市疫情防控筑牢了资金保障防线。
医保服务优化永无止境。全面推行“综合柜员制”和“一站式”结算，实现群众办事“一窗受理、集成服务”；大力落实“高效办成一件事”要求，统一全市28项医保服务清单，取消5类证明材料，单笔业务办理时限不超过8分钟，累计压缩办理时限422天；建立领导干部“坐窗口、走流程”机制，零距离听取群众意见、现场解决办事难题；出台45项支持措施，全面助力定点医药机构发展，积极营造医保、医疗协同共进的良好局面，让群众感受到实实在在的变化。
回顾“十四五”，商洛医保改革发展成效显著；展望“十五五”，市医疗保障局将持续深化医保改革，优化管理服务，守护基金安全，不断提升全市人民的医疗保障获得感幸福感安全感，为奋力谱写中国式现代化建设的商洛新篇章贡献更大的医保力量！