庆“七一”主题党日活动

    调研洛南县医保工作

    医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”检查

    开展医疗服务项目价格和医药采购管理业务培训

    检查定点零售药店

    医保政策宣传

    市医疗保险经办处副处长“坐窗口、走流程”

　　本报记者 南 玺
　　医疗保障是民生之基、稳定之石，关乎千家万户的幸福安康。近年来，商洛市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众急难愁盼问题，从待遇落实、基金监管、改革创新、信息化建设、服务优化五大维度精准发力，以实打实的举措破解民生痛点，用暖人心的服务传递政策温度，让医保红利精准滴灌每一位群众，为全市民生保障事业高质量发展注入强劲动力。
　　狠抓待遇落实 兜牢民生底线
　　“以前总担心看病贵、报销难，现在医保政策越来越给力，我们特殊群体看病几乎不用自己花钱，心里特别踏实！”近日，家住丹凤县龙驹寨街道大庄村的村民李存良说。李存良患有尿毒症，每月花费至少四五千元，家庭负担较重。如今，得益于市医保局对困难人群的兜底保障政策，他不仅享受参保资助，门诊透析和用药报销比例也大幅提高，住院费用经多重保障后自付部分已不足10%。这只是市医保局全力保障群众医保待遇的一个缩影。
　　参保是医保保障的前提。市医保局将全民参保作为工作重中之重，以健全全民参保“一人一档”数据库为核心，夯实属地管理责任，精准动员群众参保。构建“线上+线下”立体化宣传矩阵，让医保政策走进千家万户。线下组织工作人员深入社区、乡村、企业等地，通过发放宣传手册、现场答疑、模拟经办等形式，讲解参保流程、缴费标准和待遇享受政策；线上制作通俗易懂的宣传视频47个，涵盖参保指南、报销流程、异地就医备案等热点内容，通过官方平台广泛传播。针对灵活就业人员、新业态从业者等参保难点群体，开展“一对一”精准帮扶，打通参保服务“最后一公里”。
　　市医保局严格执行国家和省医保待遇清单制度，全面落实职工医保、居民医保各项保障政策，确保待遇不打折扣。2025年，职工医保累计保障320.06万人次，基金支付10.13亿元；居民医保累计保障254.74万人次，基金支付21.37亿元；异地就医直接结算123.21万人次，基金支付12.45亿元，大幅减轻了群众“跑腿垫资”压力。
　　针对高血压、糖尿病“两病”患者门诊用药需求，将“两病”门诊用药保障认定备案权限下放至一、二级定点医疗机构，让患者在就诊医院就能完成备案，及时享受报销待遇。截至目前，全市“两病”门诊用药保障覆盖17.57万人次，享受待遇26.14万人次，报销费用3893万元，减轻了慢性病患者的长期用药负担。
　　为切实保障困难群众的医保权益，市医保局持续加大兜底保障力度，对特困人员、孤儿等给予每人每年400元的全额资助；对低保对象、返贫致贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，将资助比例由50%提高到60%，按每人每年240元予以定额资助。2025年共资助18.17万名困难群众参保，投入资金4339.42万元，确保困难群众“看得起病、买得起药”。同时，持续巩固提升“基本医疗有保障”成果，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度功能，构建全方位、多层次的医疗保障防线。截至2025年11月底，全市累计实施医疗救助26.1万人次，支出医疗救助资金1.35亿元，有效缓解了困难群众“因病致贫、因病返贫”的风险。
　　筑牢基金防线 安全高效运行
　　“作为医保基金监督员，我有责任监督医保基金的使用情况，发现违规行为及时反映。”王文正是市医保局续聘的30名医保基金监督员之一，他经常到定点药店、医疗机构巡查，查看药品销售、医保结算等情况。
　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范运行直接关系到医保制度的可持续性和群众的切身利益。市医保局严厉打击医保基金违规违法行为，构建全方位、多层次的基金监管体系，确保基金安全高效运行。
　　市医保局创新构建“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”四位一体的基金共治格局，通过续聘医保基金监督员、畅通举报投诉渠道、鼓励群众参与监督等方式，让医保基金监管无处不在。建立举报奖励制度，对查实的举报线索给予奖励，充分调动群众参与监督的积极性。加强与公安、卫健、市场监管等部门的协作配合，建立信息共享、联合执法、案件移送等工作机制，形成监管合力，严厉打击医保领域违法犯罪行为。
　　同时，市医保局深入开展医保基金突出问题专项整治行动，聚焦过度医疗、重复收费、药品“虚售”“回流”、伪造医疗文书等重点违规行为，组织全市535家医药机构开展自查自纠，累计退回违规基金2305.72万元，移送问题线索81件；对259名违规医药人员进行记分处理，情节严重的暂停执业资格。加大专项检查力度，组织执法人员深入定点医疗机构、零售药店开展现场检查，累计追回违规基金2727.76万元，处理违规医药机构391家，其中10家被移交公安机关，18人被刑事拘留、6人被批捕，公开曝光典型案例11起，形成强大震慑。
　　“依托智能审核系统，我们能够实时监测医保结算数据，及时发现疑似违规行为，实现精准监管。”市医保局副局长孙红介绍。为提升监管效率，市医保局大力推进智能审核系统建设，依托大数据、人工智能等技术，对医保基金结算数据进行常态化筛查，重点监测超适应症用药、重复检查、超标准收费等违规行为。
　　2025年，智能审核系统处理疑似违规数据8457人次，涉及金额82.72万元，实际扣除基金66.65万元，扣款率达80.57%。通过智能监管，有效遏制了医保基金浪费现象，减轻了人工监管压力，实现了“机器管人、数据说话”的监管新模式。
　　市医保局严格执行定点医药机构协议管理办法，实行百分考核末位淘汰制，定期对定点医药机构的服务质量、医保政策执行情况、基金使用情况等进行考核评估。2025年，全市续签协议医药机构2622家，对10家考核不合格的机构解除协议；稽核检查两定机构2100余家，解除协议32家，中止协议48家，追回违规基金本金380余万元；通过资质复审，解除协议50余家，中止协议18家，责令整改56家。
　　此外，市医保局加强对定点医药机构的日常监管和业务指导，定期组织开展医保政策培训，提升医药机构从业人员的医保合规意识。通过严格的协议管理，引导定点医药机构规范服务行为，自觉维护医保基金安全。
　　深化支付改革 激发内生动力
　　“实施DIP支付方式改革后，医院的诊疗行为更加规范，患者的医疗费用也更加合理。”市中心医院副院长石博表示。自2025年1月1日起，市医保局正式实施DIP2.0病种目录库，保留18种地方病种，进一步调整完善预算测算、调节金管理、月度预结年度清算、结余留用超支分担等实施细则，推动医疗机构从“按项目收费”向“按病种分值付费”转变。通过DIP支付方式改革，引导医疗机构规范诊疗行为，减少不必要的检查和治疗，提高医疗资源利用效率。改革实施以来，全市次均住院费用同比下降12.4%，平均住院日同比下降8.28%，医保基金使用效率显著提升，实现了“基金可承受、医院有激励、患者得实惠”的多方共赢局面。
　　为让群众享受到药品集中采购的政策红利，市医保局开展集采药品“三进”行动，推动集采药品进民营医院、进药店、进乡村卫生室。截至2025年底，28家民营医院、298家药店、1369家村卫生室已参与集采药品销售，累计销售药品金额390.95万元，让群众在家门口就能买到质优价廉的集采药品。同时，扩大药品耗材采购管理覆盖面，完成15家配送企业注册结算平台信息，扩围28家二级及以上公立医院开展市县区协同在线直接结算，累计实测结算货款615.54万元，进一步规范了药品耗材采购流通秩序，降低了采购成本。
　　市医保局持续深化医药价格综合治理，对接落地15大类医疗服务价格项目，进一步优化医疗服务价格结构。每月监测并发布定点零售药店144种常见药品价格，编制价格解读15篇，引导药品价格合理形成。针对群众反映强烈的药品价格虚高问题，市医保局加强对药品价格的监督检查，严厉打击哄抬药品价格、串通涨价等违法行为。通过一系列价格调控措施，全市药品价格总体保持平稳，切实减轻了群众的用药负担。
　　夯实数据根基 提升智慧水平
　　“现在通过医保信息系统，就能实时掌握基金运行情况，为政策制定和监管提供准确的数据支撑。”市医保局党组成员、经办处处长明庭珺介绍。2025年，市医保局全力推进“三电子两支付”建设，指导医药机构完成移动支付接入与电子处方系统改造，强化日常监测与协议信息动态维护，夯实医保信息化运行基础。
　　同时，市医保局加强医保数据治理，推进数据标准化建设，优化数据共享交换机制，实现医保数据与医疗、医药、民政等部门数据的互联互通。通过数据整合分析，为医保基金预算编制、待遇调整、监管执法等工作提供科学依据。
　　市医保局不断规范医保业务经办流程，提升服务效能。完成万余条耗材信息入库，动态更新药品耗材基础库，确保药品耗材信息准确无误；设立线上咨询平台，累计处理群众线上咨询3000余件，及时解答群众关心的参保缴费、报销结算、异地就医等问题；开展“走流程、找堵点”活动，组织工作人员以群众身份体验医保经办流程，查找服务中的问题，提升群众办事体验。
　　为加强药品全生命周期管理，保障药品质量安全，市医保局全力推进药品追溯码采集上传工作，组织相关工作人员和医药机构从业人员参加省级专题培训3次，提升追溯码采集上传能力。自2025年7月1日起，对定点零售药店未按规定采集上传追溯码的药品，医保基金不予结算，倒逼零售药店规范药品追溯管理。通过落实“依码结算”制度，实现药品从生产、流通到使用的全程追溯，有效防范假劣药品流入医保领域。
　　创新服务模式 优化办事体验
　　“以前办理医保业务要跑好几个窗口，现在一个窗口就能全部办完，太方便了！”家住商州区江南小区的陈丽在市政务服务中心医保窗口办理完医保转移手续后满意地说。为提升服务效率，市医保局推行综合柜员服务模式，实行“一窗受理、内部流转、限时办结、统一反馈”，将参保登记、缴费核定、待遇申领、异地就医备案等多项业务整合到一个窗口，实现“一窗通办”。同时，为老年人、残疾人等特殊群体开设绿色通道，提供预约服务、帮办代办服务，安排专人协助办理业务，解决特殊群体办事难题。
　　市医保局建立班子成员定期“坐窗口、走流程”机制，班子成员以普通工作人员和办事群众双重身份，体验医保经办全流程，一线倾听群众诉求，发现服务中的问题和不足。“通过坐窗口，我详细了解了群众办事的流程，也发现了一些需要改进的地方，比如部分业务办理材料过多、流程不够简化等。”市医保局局长董红梅在体验后表示。针对发现的问题，立即组织相关科室进行整改，进一步简化办理流程、减少证明材料、压缩办理时限。
　　市医保局还积极落实医保赋能措施，助力医疗机构减轻负担、提升服务能力。精细化推进45项医保赋能措施，向定点医疗机构拨付预付金4亿元，缓解医疗机构资金周转压力；完成1206家定点机构年度清算，拨付清算资金1.29亿元，保障医疗机构正常运行；将即时结算试点扩面至62家基层卫生院、民营医院与药店，累计拨付结算资金1.37亿元，提升了医疗机构的服务积极性。
　　民生无小事，枝叶总关情。市医保局始终坚守为民初心，聚焦群众“看病难、看病贵”问题，以坚定的决心推进改革，以务实的举措破解难题，以优质的服务赢得民心，在医保待遇落实、基金监管、改革创新、信息化建设、服务优化等方面取得显著成效，为全市群众织密了一张坚实的医疗保障网。
　　展望未来，市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家和省、市医保工作部署，持续深化医保领域改革，不断提升医保保障水平和服务质量，全力守护好群众的“看病钱”“救命钱”，让医保红利更多更公平地惠及全体市民，为增进民生福祉、建设幸福城市作出新的更大贡献！